EFISIENSI PENGELOLAAN KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI RUMAH SAKIT SWASTA TIPE C: ANALISIS RASIO PERSETUJUAN, PENDING, DAN NILAI KLAIM

Abstract

Efisiensi pengelolaan klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan determinan penting keberlanjutan arus kas rumah sakit, terutama pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut yang menerima pembayaran berbasis Indonesian Case Base Groups (INA-CBG). Penelitian ini bertujuan menganalisis efisiensi pengelolaan klaim JKN pada rumah sakit swasta tipe C. Penelitian menggunakan desain deskriptif kuantitatif dengan unit analisis agregat klaim bulanan. Indikator yang dianalisis mencakup rasio persetujuan berkas klaim, rasio persetujuan nilai klaim, rasio pending berkas klaim, rasio pending nilai klaim, nilai klaim tidak layak, selisih rekonsiliasi nilai, rerata nilai klaim per berkas, dan eksposur nilai klaim yang belum terealisasi sebagai kas rumah sakit. Hasil menunjukkan bahwa dari 10.565 berkas klaim senilai Rp 6.683.876.400, sebanyak 10.456 berkas atau 98,97% disetujui. Namun, dari sisi nilai, klaim yang disetujui hanya mencapai Rp 6.138.343.300 atau 91,84%. Klaim pending hanya 0,98% secara jumlah berkas, tetapi menyerap 7,69% dari nilai klaim diajukan. Selain itu, terdapat klaim tidak layak sebesar 0,25% dan selisih rekonsiliasi nilai sebesar 0,23% yang perlu ditelusuri dalam audit internal. Rerata nilai klaim pending per berkas mencapai Rp 4.942.415, sekitar 7,81 kali lebih besar daripada rerata nilai klaim diajukan per berkas. Temuan ini menunjukkan adanya kesenjangan antara efisiensi administratif dan efisiensi finansial. Rumah sakit perlu mengembangkan manajemen klaim berbasis nilai dan risiko melalui pra-verifikasi klaim bernilai tinggi, audit koding, integrasi RME-SIMRS-e-claim, dashboard klaim berbasis nilai, dan koordinasi lintas unit klinis, rekam medis, casemix, serta keuangan.